KARTA ZGŁOSZENIA NARUSZENIA PRAWA

I. Osoba składająca Zgłoszenie – Sygnalista:

II. Osoba pokrzywdzona – jeżeli dotyczy:

III. Osoba, której działania lub zaniechania dotyczy Zgłoszenie:

IV. Zgłaszane Naruszenie:

1. Opis zgłaszanego Naruszenia:

3. W jaki sposób doszło do wystąpienia Naruszenia:

4. Z jakiego powodu doszło do Naruszenia – co było jego przyczyną:

V. Dowody:

1. Proszę wymienić dowody potwierdzające okoliczności wskazane w Zgłoszeniu:

2. Proszę o wskazanie miejsca przechowywania wskazanych powyżej dowodów:

VI. Informacje dodatkowe:

2. Proponowany sposób kontaktu zwrotnego:

3. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na ujawnienie danych Sygnalisty osobom zaangażowanym w wyjaśnienie okoliczności wskazanych w Zgłoszeniu: