Formularz zapytania o możliwość przyłączenia obiektu

I. Dane Wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko / nazwa firmy:

Wpisz imię i nazwisko lub nazwę firmy

2. Adres korespondencyjny:

Ulica i numer:

Ulica i numer

Kod pocztowy:

Kod

Miejscowość:

Nazwa miejscowości

3. Telefon kontaktowy:

Wpisz nr telefonu

4. Adres e-mail:

Wpisz adres e-mail

II. Dane dotyczące obiektu:

1. Adres nieruchomości:

Ulica i numer:

Ulica i numer

Kod pocztowy:

Kod

Miejscowość:

Nazwa miejscowości

Działka:

Działka

Obręb:

Obręb

2. Rodzaj obiektu:

3. Powierzchnia użytkowa ogrzewanych pomieszczeń [m²]:

Wpisz powierzchnię obiektu w [m²]

4. Kubatura ogrzewanych pomieszczeń [m³]:

Wpisz kubaturę obiektu w [m³]

5. Zapotrzebowanie na ciepło:

a) Centralne ogrzewanie [kW]:

Wpisz wartość liczbową w [kW]

b) Ciepła woda użytkowa [kW]:

Wpisz wartość liczbową w [kW]

d) Wentylacja [kW]:

Wpisz wartość liczbową w [kW]

d) Technologia [kW]:

Wpisz wartość liczbową w [kW]

e) Inne [kW]:

Wpisz wartość liczbową w [kW]

Inne uwagi:

Wpisz dodatkowe informacje

Załącznik:

Projekt zagospodarowania terenu lub szkic sytuacyjny.

Wybierz plik lub przeciągnij go tutaj

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prawidłowej obsługi zapytania i realizacji usług. Przeczytałem politykę prywatności.